Основные методы лечения и профилактики мочекаменной болезни
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь (МКБ) характеризуется образованием камней в органах мочевой системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
Заболевание развивается вследствие нарушения обмена веществ в организме по причине наличия различных предрасполагающих факторов. Предрасполагающими факторами камнеобразования являются: наследственная склонность, аномалии развития органов мочевой системы (подковообразная почка, губчатая почка, гидронефроз и др.), длительно протекающие хронические инфекции, вызванные определенными видами микробов (протей, синегнойная палочка, клебсиелла), нарушения обмена веществ на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, паращитовидных желез, некоторых заболеваний почек. Факторами риска развития МКБ является проживание в местностях с сухим жарким климатом (Средняя Азия), использование для питания жесткой воды, пищевой и питьевой режим, геологическая структура почвы, условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни - парализованные больные), условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд). Заболеваемость МКБ в Республике Беларусь составляет около 300 человек на 100 000 населения.
Такой уровень заболеваемости считается высоким и позволяет отнести РБ к неблагоприятным климатическим зонам по распространенности МКБ. Мочекаменная болезнь чаще всего развивается в трудоспособном возрасте и преобладают в 3 раза чаще у мужчин, хотя коралловидные камни чаще (70%) обнаруживаются у женщин. Камни бывают одиночными и множественными и по размеру встречаются от 1милиметра до 10 и более сантиметров (коралловидные камни).
В настоящее время не существует единой теории камнеобразования и МКБ представляется, как уже указывалось выше, полифакторным заболеванием, а обнаруживаемые камни представляются всего лишь вершиной айсберга, в то время, как вся его основная часть, представленная вышеописанным перечнем факторов риска, находится под толстым слоем неизвестности, научных предположений и изысканий.
Основными проявлениями (симптомами) МКБ являются боль в поясничной области, распространяющаяся по ходу мочеточника вниз, в паховую область, в область наружных половых органов, учащенное (иногда с резями) мочеиспускание, появление примеси крови в моче. При больших камнях, расположенных в лоханке и чашечках почки боли носят тупой характер и усиливаются при движениях, тряской езде, физической работе.
Почечная колика – приступообразная боль, вызванная камнем, внезапно мигрировавшим из лоханки в мочеточник и закупоривавшем его просвет, что приводит к внезапному нарушению оттока мочи из почки. Такие состояния возникают при наличии в почках мелких камней (до 1 см) и провоцируются обильным приемом жидкости, алкоголя, тряской ездой, тяжелыми физическими нагрузками. Нередко приступ почечной колики сопровождается повышением температуры тела до 38 и выше градусов, ознобом, симптомами общей интоксикации. На фоне приступа почечной колики может развиваться обтурационная анурия, когда почки не образуют мочу, и пациент перестает самостоятельно мочиться. Как повышение температуры, так и анурия, являются очень серьезными осложнениями мочекаменной болезни, требующими оказания экстренной квалифицированной помощи, поскольку промедление и неадекватность помощи могут закончится удалением почки и даже летальным исходом.
Установление диагноза МКБ в настоящее время не представляет трудностей. Правильная оценка симптомов заболевания, их повторяющийся характер, а также эпизоды почечной колики с большой долей вероятности позволяют заподозрить наличие МКБ. Практически всем лицам с подозрением на МКБ необходимо пройти ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ). УЗИ почти в 100% случаев позволяет выявить камни в почках. Довольно часто удается обнаружить камни в верхней и нижней трети мочеточников. Камни, располагающиеся в среднем отрезке мочеточника практически с помощью УЗИ выявит не возможно. При подозрении на наличие камня в данном отрезке мочеточника необходимо выполнить обзорный рентгеновский снимок органов мочевой системы, а иногда, для принятия решения о вариантах лечения, показана внутривенная урография, при которой используется внутривенное введение рентгеноконтрастного препарата. В принятии решения в отношении сроков и методов лечения принципиальное значение имеет знание функционального состояния почек, которое можно получить при оценке внутривенной рентгеноконтрастной урографии или выполнения радиоизотопной ренографии.
После установления диагноза, определения размеров конкремента, его локализации, оценки состояния проходимости мочевых путей и функции почек, а также с учетом сопутствующих заболеваний и ранее проводившегося лечения можно приступать к выбору оптимального метода лечения для избавления пациента от имеющегося камня.
Общие принципы лечения мочекаменной болезни в настоящее время включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация (изгнание) конкремента и коррекция метаболических нарушений. Дополнительные методы лечения включают: улучшение микроциркуляции в почках, адекватный питьевой режим, санацию мочевых путей от имеющейся инфекции и резидуальных (оставшихся после первоначального лечения) камней, диетотерапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Методы элиминации конкремента:
Все вышеперечисленные методы лечения мочекаменной болезни не носят конкурентный характер и не исключают друг друга, а в ряде случаев, наоборот, являются взаимодополняющими. Однако можно сказать, что разработка и внедрение в 1980 году дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачественной эндоскопической техники и разработка и широкое внедрение в медицинскую практику ультразвуковой аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало совершенно нового направления – малоинвазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем.
Появившиеся малоинвазивные и малотравматичные методы лечения мочекаменной болезни коренным образом изменили менталитет целого поколения урологов, отличительной особенностью сегодняшней сути которого является то, что независимо от размеров и локализации камня, а также от его «поведения» пациент может быть от него избавлен! И это, в большинстве случаев, правильно, поскольку даже мелкие, асимптомно находящиеся в чашечках камни могут быть элиминированы, поскольку всегда существует риск их роста и развития хронического пиелонефрита. Безусловно, это серьезным образом повлияло и на естественную историю развития и течения МКБ, т.е. доступность и простота УЗИ, а также его низкая стоимость, позволяет выявлять камни в органах мочевой системы, когда они еще не достигают огромных размеров (коралловидные камни) и не возникает необходимость проводить высокотравматичные операции, которые еще совсем недавно нередко заканчивались удалением почки.
В настоящее время для лечения мочекаменной болезни наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – до нуля.
В Республике Беларусь все перечисленные методы диагностики и лечения МКБ доступны всем пациентам. Безусловно, показания к конкретному виду лечения определяет врач-уролог.
Ввиду того, что причины возникновения мочекаменной болезни до конца еще не выяснены, освобождение почки от камня любым путем еще не означает полного и окончательного выздоровления пациента. К великому сожалению, удаляя камень из почки любым современным методом, мы наносим сокрушительный удар по вершине айсберга и не более. А причины камнеобразования и факторы риска, как правило, остаются. Поэтому риск повторного образования (рецидива) камня остается очень высоким. Примерно, у 50% пациентов возникают после лечения рецидивы. Рецидивирование – это основная характерная особенность МКБ. Именно эта особенность МКБ будоражила и продолжает будоражить мысли ученых и инженеров в поиске новых, малотравматичных, методов лечения, поскольку открытые (травматичные) операции, выполненные 2 и более раз на одной почке, всегда увеличивали риск ее удаления при каждой повторной операции.
Рецидивы МКБ бывают истинные и ложные. Истинные рецидивы связаны с продолжающейся оставаться основной причины камнеобразования (наследственность, анатомические аномалии развития, нарушение функции паращитовидных желез и т.д.). Ложные рецидивы, а их число составляет половину от всех рецидивов, являются следствием оставления мельчайших фрагментов камня после его дезинтеграции в почке любым способом. Безусловно, основные методы лечения МКБ сегодняшнего дня: ДЛТ, ПНЛ, УРС, являются малотравматичными, малоинвазивными вмешательствами, с точки зрения их повреждающего воздействия на почку. Все эти методы преследуют главную цель – дезинтеграцию камня-монолита на множество мелких фрагментов, которые в последующем должны быть полностью вымыты из почки. Оставление мельчайших фрагментов (“песчинок”), грозит 50% риском повторного образования (рецидива) камня. Оставшаяся песчинка является уже готовой матрицей, на которой буде формироваться новый (рецидивный) камень. В этой связи не безынтересным является тот факт, что процесс очищения (отмывания) почки от фрагментов (песка и пыли) продолжается до 3 месяцев в нормально функционирующей почке. И этот период жизни пациента должен быть использован для активной профилактики рецидива – т.е. повторного образования камня. Это, как раз тот период времени, когда суточный диурез должен составлять не менее 1,5-2,0 литров мочи, а суточный прием жидкости – 2,5-3,0 литра. При таком режиме приема жидкости создаются оптимальные условия для промывания почки, а плотность (концентрация) мочи не превышает 1015, когда вероятность кристаллизации ее осадка сводится к минимуму. Безусловно, в этот период времени, очень важен назначение средств, расслабляющих мускулатуру мочевыводящих путей, улучшающих функцию почек, поднимающих общий тонус организма, а также использование оптимального питания.
Для достижения вышеперечисленных целей идеальным является санаторно – курортное лечение (СКЛ). Специальными санаториями для лечения МКБ являются санатории Железноводск, Есентуки, Пятигорск, Трускавец.
В Республике Беларусь для лечения пациентов с МКБ имеется уникальный санаторий «Рассвет – Любань». По своему минеральному составу, химическим свойствам, степени минерализации, природная минеральная вода санатория «Рассвет – Любань» очень близка к минеральной воде «Нафтуся» санатория Трускавец, однако, в отличие от последней, не имеет неприятного привкуса нефти, сохраняя обычный вкус воды.
Санаторно-курортное лечение, вид лечебно-профилактической помощи населению. Основан на преимущественном использовании естественных лечебных факторов местности (климата, минеральных вод, лечебных грязей, морских купаний и т. п.). Проводится с учётом современных достижений урологии, нефрологии, терапии, физиотерапии, неврологии, диетологии и других медицинских дисциплин. В комплекс благотворных лечебных факторов СКЛ входят также новая обстановка курорта, благоприятные воздействия ландшафта (ландшафтный рефлекс) природных условий, а также выключение человека из привычных условий труда и быта. В условиях курорта полностью реализуется гениальное высказывание Вольтера: ‘’Искусcтво медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением болезни’’.
Главным лечебным фактором санаториев для лечения МКБ являются минеральные воды. Минеральные воды, преимущественно невысокой минерализации и содержащие ионы кальция, обладают выраженным диуретическим (мочегонным) действием и способствуют выведению из почек, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря бактерий, слизи, песка, а также мелких конкрементов.
Одним из качественных показателей минеральных вод является их минерализация. Минерализация минеральных вод, т. е. сумма всех растворенных в воде веществ — ионов, биологически активных элементов (исключая газы), выражается в граммах на 1 л воды. По минерализации различают:
1.Слабоминерализованные минеральные воды (1—2 г/л),
2. Малой минерализации (2—5 г/л)
3. средней минерализации (5—15 г/л),
4.Высокой минерализации (15—30 г/л)
5.Рассольные минеральные воды (35—150 г/л)
6. Крепкорассольные (150 г и выше). Для внутреннего применения используют обычно минеральные воды с минерализацией от 2 до 20 г/л.
По ионному составу минеральные воды делятся на:
1) хлоридные (Cl-),
2) гидрокарбонатные (HCO3-),
3) сульфатные (SO42-),
4) натриевые (Na+),
5) кальциевые (Ca2+),
6) магниевые (Mg2+) в различных сочетаниях анионов и катионов.
Пациентам с мочекаменной болезнью, наиболее подходящей является слабо минерализованная щелочно-карбонатная вода, которая добывается из источника санатория «Рассвет-Любань» и прямо доставляется в бюветы санатория в подогретом и охлажденном виде. Дополнительными видами СКЛ при МКБ являются: минеральные грязи, минеральные ванны, электропроцедуры, вибростенды, лечебная физкультура, лекарственные средства, лечебное питание.
Анализ результатов лечения больных в санатории «Рассвет-Любань» позволил сделать следующие выводы:
Санаторно-курортное лечение пациентам после ДЛТ, ПНЛ, УРС, а также открытых операций, при отсутствии признаков активного воспаления почек можно начинать сразу же после окончания специального лечения, но не позже чем в течение последующих 3-х месяцев. Для получения стойкого эффекта в плане профилактики рецидивирования МКБ целесообразно проведение СКЛ в санатории «Рассвет-Любань» ежегодно в течение 3-х лет.
Учитывая, что основной задачей периода наблюдения после специальных видов лечения МКБ для профилактики ее рецидива является максимальное очищение почки от фрагментов камней, песка и слизи представляется вполне рациональным, на фоне санаторно-курортного лечения использование лекарственных средств, которые максимально способствовали элиминации фрагментов, песка и слизи и снимали возможные при этом болевые ощущения. Учитывая, что СКЛ, как указывалось выше – это прежде всего лечение природными факторами, вполне логично для таких целей использовать препараты растительного происхождения. Идеальным лекарственным препаратом в этом смысле является растительный препарат Уролесан. В состав уролесана входят экстракты 5 лекарственных растений, произрастающих в экологически чистых регионах Прикарпатья и Крыма: травы душицы экстракт, семян моркови дикой экстракт, мяты перечной масло, эфирное масло пихты, экстракт соплодий (шишек) хмеля.
Уролесан, благодаря своему оригинальному составу, а также технологии его производства, легко и быстро всасывается в кровь, достигает печени и почек и проявляет свои основные свойства: снимает приступы почечной колики, улучшает почечный кровоток, снимает отек почечной ткани, увеличивая при этом диурез, что облегчает отхождение конкремента и, особенно, фрагментов камней после дистанционной литотрипсии. Кроме того, препарат обладает противомикробным и противовоспалительным действием, что очень важно в ситуациях отхождения конкремента и его фрагментов.
Уролесан® является эффективным и безопасным препаратом растительного происхождения для терапии больных мочекаменной болезнью, позволяющим при регулярном приёме достоверно (на 33,3%) снизить болевой синдром при отхождении камней и их фрагментов после ДЛТ.
Регулярный приём препарата Уролесан® существенно (на 16,1%) облегчает и ускоряет процесс отхождения фрагментов камня после ДЛТ.
Уролесан® в схеме комплексной терапии инфекции мочевых путей способствует санации, практически, при всех видах выделенных микроорганизмов. Из 53 (75,7%) пациентов с инфекцией мочевых путей после проведенного курса терапии, инфекция после лечения оставалась у 16 (22,9%) пациентов.
Уролесан® в схеме комплексной терапии инфекции мочевых путей способствует санации, практически, при всех видах выделенных микроорганизмов. Из 53 (75,7%) пациентов с инфекцией мочевых путей после проведенного курса терапии, инфекция после лечения оставалась у 16 (22,9%) пациентов.
Подводя итог всем положениям, изложенным выше, хотелось бы отметить, что данная статья не претендует на роль единственного и уникального руководства для людей, страдающих мочекаменной болезнью. Вместе с тем при ее написании использованы последние достижения науки и клинической практики, касающейся мочекаменной болезни и изложенные в русскоязычных и иностранных источниках. Хочется думать, что она расширит кругозор по мочекаменной болезни людей, страдающих этим тяжелым заболеванием, что позволит им самим более активно участвовать в выборе лечения своей болезни. Думается, что материал, изложенный в брошюре окажется полезным и интересным и для врачей других специальностей: нефрологов, терапевтов, семейных врачей, а также студентов старших курсов медицинских университетов.
Доцент кафедры урологии и нефрологии БелМАПО к.м.н.
Доста Николай Иванович.